Aşı Çalışma Grubu

INFULENZA

Influenza virus infeksiyonları en sık gözlenen viral enfeksiyonlardır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl 10 kişiden 1-4’ü bu hastalığa yakalanmakta ve yılda 500-1000 ölüm olmaktadır. Pandemi yapabilen bir virustür. 1918 ekiminde başlayan pandemide 7 ay içerisinde 21 milyon kişi ölmüştür. 1957-1958 (Asya gribi) ve 1968-69 (Hong Kong Gribi) deki pandemilerde ise 6 milyon kişi ölmüştür. İlk 1997 Hong Kong’da saptanan H5N1 avian influenza günümüzde pandemi açısından en korkulan influenza suşudur. Pandemik hastalık yeni influenza suşuna bağlıdır ve daha evvel bu suş ile karşılaşmamış, immunitesi olmayan toplumlarda gözlenir. Evcil kümes hayvanlarında salgınlar insana virusun geçebilmesi nedeni ile de önemlidir. H5N1 suşu ilk olarak Hong Kong’da 1997 tarihinde evcil kümes hayvanlarında saptanmış daha sonra bu virus insanlarda görülmüş ve 9 asya ülkesine yayılmıştır.

KLİNİK

Genellikle hastalık ani başlar. Ateş bazı hastalarda fazla yükselmezken bazılarında çok yükselebilir. Boğaz ağrısı çok fazla olabilir, 3-5 gün sürer. Hafiften şiddetliye varabilen miyaljiler sık gözlenen bir bulgudur. Frontal/retroorbital başağrıları sıktır ve bu baş ağrıları şiddetlidir. Bazı hastalarda fotofobi veya yanma hissi gibi oküler yakınmalar olabilir. Nezle olabilir ama en önemli bulgu değildir. Halsizlik dışında öksürükte ortaya çıkabilir. Öksürük ilk başında azdır. Daha sonra artabilir. Öksürük nonproduktif bir karekterdedir. Çocuklarda grip seyrinde ishal görülebilir. Son yıllarda influenzaya bağlı akut ensefalopati tanımlanmıştır.
İnfluenza A veya B tanısı sadece klinik özelliklere göre konulması zor bir tanıdır. Diğer solunum yolu virusları, soğuk algınlığı, adenoviruslar, enteroviruslar ve paramiyxoviruslarda başlangıçta influenzaya benzer semptomlara neden olur.

Patofizyoloji

İnfluenza Orthomyxoviridae ailesinden üç virus tipinden (A, B veya.C) dan biri ile oluşur. Influenza A virusları 2 yüzey antijenine bağlı olarak iki alt gruba ayrılır; hemagglutinin (HA) ve nörominidaz (NA). 3 hemagglutin alt grubu (H1,H2,H3) ve 2 nörominidaz (N1 ve N2) alt grubu insanlarda epidemi yapar. Bu antijenlere karşı antikor oluşması sonucu immunite gelişir. Yeni bir hemagglutinin veya nörominidaz tipi ortaya çıkması ile oluşan ana değişiklikleri antijenik “shift” adı verilir. Alt gruplarda oluşan minor değişiklikler ise antijenik “drift” olarak adlandırılır.

Epidemiyoloji

Türkiye’de 2004-2005 sezonunda ülke genelinde 23 merkezden 458 örnek inceleme için İstanbul Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı – Viroloji ve Temel İmmunoloji Bilim Dalı, İnfluenza Laboratuvarına ulaştırılmıştır. 458 örneğin 86 sından (% 18.8) İnfluenza A 14’ünden (% 3) İnfluenza B, 36’sından (% 11.5) RSV izole edilmiştir. İnfluenza A suşlarında 43’ü tiplendirilmiştir.38’i(%88.3) HlNl, 5’i (%ll.7) H3N2 olarak belirlenmiştir. İnfluenza A için en yüksek izolasyon oranları Ocak(%67.4) ve Aralık ayında (%22), influenza B izolasyonlarının tümü Mart ayında (%l00) gerçekleşmiştir. 2004-2005 sezonunda influenza A virusu, ülkemizde en çok 2. haftada (Ocak ayı)izole edilirken ABD de ise 4.ve 5.haftalarda yüksek oranda izole edilmiştir.
Tüm dünyada 2004-2005 sezonunda üst solunum yolu örneklerinden saptanan grip etkeni influenza A(H1) tipi virüslerin çoğunun A/New Caledonia/20/99 virus benzeri olduğu saptanmıştır. H3N2 tipi influenza A viruslerinin ise başlangıçta A/Fujian/411/2002 ve A/Wyoming/3/2003 tipi oldukları son zamanlarda izole edilenlerin artan oranlarda A/California/7/2004 tipine benzer oldukları saptanmıştır.
Bu epidemiyolojik verilere dayanılarak 2005-2006 sezonu grip aşısı içeriği şu şekildedir: A/California/7/2004(H3N2), A/New Caledonia/20/99(HlNl),B/Shanghai/361/2002

Laboratuar Tanı:

Viral kültür influenza tanısında altın standart olmasına karşın gerek sitopatik etkinin görülmesi gerek virusun hemadsopsiyon ya da hemagglutinasyon ile saptanması için 6-7 gün geçmesi gereklidir. Hızlı yöntemler tanı süresini kısaltabilmekle birlikte duyarlılıklarının daha az olması gibi problemler içerirler. Örnekler üzerinde doğrudan uygulanan fluoresan antikor boyama ya da immunassaylar influenzanın doğrulanması ve kültürde üreyen influenza virusun tipinin belirlenmesinde kullanılır.

Polimeraz zincir reaksiyonu ve hibridizasyon içeren testler gibi moleküler yöntemler ise hızlı sonuç vermeleri ve yüksek duyarlılıkları nedeniyle tanıda kültürün yerini alabilir. Halen bu teknolojiye her merkezin erişimi sınırlıdır.

Hızlı tanı testleri boğazdan ve nazofarenksten alınan sürüntü, nazal lavaj sıvısı ya da nazal aspirata uygulanır. Bu testlerin duyarlılığı ve özgüllüğü, üretici firmalar tarafından, sırasıyla %40-100 ve %52-100 olarak bildirilmiştir.

Bu test kitlerinin referans standardı olan viral kültürle karşılaştırıldığı birçok çalışma yapılmıştır. Rodriguez ve arkadaşları influenza benzeri hastalığı olan çocuklarda en sık kullanılan hızlı tanı testlerinin 4’ünün doğrudan karşılaştırıldığı bir çalışma yayımladılar. Bu çalışmada dört testteki duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %72-95 ve %76-84 bulundu. Erişkinde yapılan iki çalışmada hızlı influenza tanı testlerinin duyarlılığı %59-81, özgüllüğü %70-90 idi.

TEDAVİ

Çocuklarda influenza destek tedavisinde yatak istirahati, bol sıvı almak, solunum yollarının nemlendirilmesi ve ateş, miyalji için asetaminofen gibi ajanların verilmesi önerilmektedir. Çocukta solunum yetmezliği bulguları (taşipne, siyanoz gibi ) veya enselapati tablosu hastaneye yatış endikasyonudur.

Antiviral Tedavi

Erişkinde, influenza A tedavisinde hem amantadin hemrimantadin lisans almıştır. Çocukta sadece amantadin kullanılır. Çalışmalar her iki ilacın hastalığın başlangıcından sonra ilk 48 saatte kullanımının hastalığın şiddetini azalttığını göstermiştir. Yeni 2 antiviral ajan ise hem influenza A hem de B ye ilk 2 gün içinde verildiğinde etkilidir. Bu nöraminidaz inhibitörlerinden zanamir inhale toz şeklindedir, günde 2 defa 5 gün verilir. 7 yaş üstü kullanılabilir. Oseltamivir 1 yaş üstüne oral olarak (günde 2 kez ) 5 gün kullanılır (Tablo 1)

Antiviral Ajan	1-6 yaş	7-9 yaş	10-12 yaş	13 yaş
Amantadin tedavisi	5mg/kg iki doza bölerek	5mg/kg iki doza bölerek	100mg/kg gün iki kez	100 mg/kg günde iki kez
Profilaksi	5mg/kg iki doza bölerek	5mg/kg iki doza bölerek	100 mg/kg günde iki kez	100 mg/kg günde iki kez
Rimantadin tedavisi	-	-	-	200mg/gün 2 dozda
Oseltamivir tedavi	³15 kg. 30 mg günde 2 defa	15-23 kg.45mg günde 2 defa	23-40 kg-60 mg günde iki defa	>40 kg. 75 mg günde iki kez
Profilaksi	-	-	-	75 mg / gün
Zanamivir tedavi	-	10mg günde iki kez	10 mg günde iki kez	10m günde iki kez

İnfluenza Aşısı

İnaktif influenza aşıları 3 virus suşu içerir( genellikle 2A tipi, 1 B tipi). Her yıl bir önceki yılda dünyada görülen suşların bu kombinasyonda olmasına dikkat edilir. Soğuğa adapte trivalan canlı-attenue bir influenza aşısı FDA onayı almıştır. Halen ABD de influenza aşıları risk grubu dışında 6 aydan büyük çocuklara uygulanmaktadır.

Influenza aşısı risk grupları şu çocuklardır:

            · Astım veya kronik akciğer hastalığı
            · Hemodinamik olarak stabil olmayan kalp hastalığı
            · Immunosupresif tedavi veya hastalık
            · HIV infeksiyonu
            · Hemoglinopatiler
            · Uzun süreli salisilat tedavisi
            · Kronik böbrek yetmezliği
            · Kronik metabolik hastalık (diabet gibi)

Çocuklarda influenza aşılarının etkinliği 13 çalışmayı içeren bir metaanalizle incelenmiştir. Genel etkinlik %74 (inaktif %65, canlı aşı %80) bulunmuştur.

Kemoprofilaksi:

Kemoprofilaksi hiçbir zaman aşının yerine geçmez. Şu durumlarda yapılmalıdır:

            · Influenza salgını sırasında aşılanmış ama bağışıklık cevabı için gereken zaman (2 hafta) geçmemiş olan yüksek riskli çocuklar
            · Aşı yapılmamış ağır komplikasyon geçirebilecek yüksek riskli çocuklar
            · Immun supresyonlu aşıya yanıtı az olabilecek çocuklar
            · Aşıdan farklı suşla epidemide