TETANOZ

Rutin aşılama uygulanan hastalıklar içerisinde bulaşıcı olmaması ile farklılık gösteren tetanoz Clostridium tetani adı verilen bakterinin neden olduğu bir hastalıktır. Trismus ve ağrılı kas spazmları ile karakterizedir. Bakteri çevrede yaygın olarak bulunur; çok sayıda hayvan ve insan tarafından ekskrete edilir. Bakterinin çevrede bulunan formu sporlardır. Bu sporlar anaerob veya hipoaerop ortam bulduğunda ki, cansız dokular ve yaralar bu ortamı sağlayan en önemli yerlerdir, vejetatif forma dönüşürler ve toksin salgılarlar. Klinik bulgular bu toksinin sinir sistemi üzerine olan etkileri sonucu ortaya çıkar. Hastalığın gelişimi yavaştır, 1-7 gün içerisinde semptomlar dış uyarılarla ortaya çıkan şiddetli kas spazmlarına doğru ilerler. Bu tablo bir hafta veya daha uzun sürer. Hastalığın lokal formunda yaraya yakın bölgede kas spazmları vardır.

Hastalığın kliniği ile ilgili ilk bilgiler Hippocrates tarafından bildirilmişse de, etiyoloji ancak 1884 yılında aydınlatılabilmiştir. Bundan 2 yıl sonra, Gram pozitif, spor yapan basiller yarada gösterilmiş ve 1890 yılında da bakterinin hastalığa yol açan toksini pürifiye edilmiştir. Atlara toksoid vererek antitoksin üretilmesi işlemi 1924’de gerçekleştirilmiştir. Daha sonra bunu bu toksoidin aşı olarak aktif immünizasyonda kullanılması izlemiştir.

Etiyoloji:

Clostridium tetani spor yapan, Gram pozitif, anaerob bir bakteridir. Tipik olarak 0.3 – 0.5 µm genişliğinde, 2-2.5  µm uzunluğundadır. Spor formu davul tokmağına benzer. Sporulasyon için pH, ısı ve ortamın kompozisyonu gibi faktörler gerekir.  Isıya ve dezenfektanlara karşı dirençlidir. Toprakta, insan ve hayvan barsağında yaygın olarak bulunurlar. Sporlar insan vücuduna girdikten sonra aylar hatta yıllar boyunca canlı olarak kalabilirler. Anaerop ortam bulduklarında da vejetatif forma dönüp tetanospazmin ve tetanolizin adlı 2 toksini salgılamaya başlarlar. Tetanolizinin tetanozun klinik seyrinde bir önemi yoktur. Tetanospazmin ise kan ve lenf sistemi ile vücuda yayılarak, bütün sinirlerin uç noktalarına (end plate) ulaşır. Daha sonra “myoneural junction”dan sinir sistemine girer nöronlar boyunca sentripedal olarak ilerler ve santral sinir sistemine (SSS) gelir.

Nöronlar nörotransmitter salgılayamaz. İnhibitör nörotransmitterler olan GABA ve glisin salgılayan nöronlar tetanospazmine özellikle duyarlıdır ve sonuçta duyusal uyarılara motor refleks cevapta inhibisyon ortaya çıkar. Klinik görünüm agonist ve antagonist kas gruplarında jeneralize kontraksiyonlardır ve buna tetanik spazm adı verilir. En kısa periferik sinirler toksini SSS’ne en erken ulaştırdığı için, yüzde, ensede ve sırttaki spazmlar daha önce ortaya çıkar.

Toksin nöronlara yapışınca, antitoksin ile nötralize edilemez. Sinir fonksiyonunun düzelmesi için yeni sinir uçları ve sinapslarının gelişmesi gerekir.

Epidemiyoloji:

Hastalık günümüzde en fazla yenidoğan bebeklerde ve yaşlılarda görülmektedir. Bulaşma şekli nedeniyle, özellikle yetişkin vakalar yaz aylarında daha sık görülürler. Dünya üzerinde yılda 500.000 – 1.000.000 vaka görüldüğü tahmin edilmektedir. Gelişmiş ülkelerde insidans oldukça düşüktür, genellikle yılda 100 vakanın altındadır. Yetişkin vakalarda mortalite kadınlarda daha yüksektir. Bunun nedeni erkeklerin askerlik sırasında aşılanması olabilir.

Klinik:

Gelişmiş ülkelerdeki vakaların çoğu yaşlılarda görülür ve jeneralize tiptedir. Daha az sayıda lokalize ve sefalik formlar görülebilir. Gelişmekte olan ülkelerde ise vakaların çoğu neonatal tetanozdur. Tetanoza neden olan yaraların % 52’si alt ekstremitede, % 34’ü üst ekstremitede, % 5’i ise baş ve gövdede yer alır.

İnkübasyon süresi 4 – 14 (ortalama 7) gündür. Vakaların % 15’inde 4 günden kısa, % 12’sinde ise 14 günden uzun inkübasyon süreleri bildirilmiştir. Yaralanmadan sonra semptomları 7 gün içinde ortaya çıkan vakalarda klinik daha ağır seyreder. Jeneralize tetanozlu vakaların % 75’i trismus ile doktora başvurur. Diğer başlangıç semptomları ense sertliği, boyunda kasılma, disfaji, huzursuzluk ve refleks spazmlardır. Daha sonra kas rijiditesi major semptom olarak ortaya çıkar. Kas rijiditesi çeneden yüz kaslarına ve 24 – 48 saat içerisinde ekstremitelerin ekstensor kaslarına ilerler. Gürültü, ışık ve dokunma gibi küçük çevresel uyarılarla başlayan kas spazmları saniyeler – dakikalarca devam eder ve hastalık ilerledikçe şiddeti ve sıklığı artar, apne, kırıklar, çıkıklar ve rabdomiyolizise neden olabilir. Laringeal spazmlar sonucu asfiksi gelişebilir. Yüzdeki spazmlar sonucu hastada “risus sardonicus” adı verilen tuhaf görünüş görülür.

Ağır tetanoz vakalarında hipertansiyon, disritmi ve kardiak arrest gibi otonomik disfonksiyon bulguları ortaya çıkabilir.

Neonatal tetanozda bebek doğumdan 3 – 10 gün sonra emmemeye başlar. Hemen arkasından irritabilite, aşırı ağlama, rijidite ve opistotonus ortaya çıkar.

Tetanik konvülsiyonlar görülebilir ve bunlar prognozun kötü olduğunu gösterirler. Ani başlayan tonik kasılmalar şeklindedir. Bilinç açıktır ve genellikle şiddetli ağrı vardır.

Lokalize tetanoz yaraya yakın bölgelerdeki kas gruplarında ağrılı spazmlarla karakterizedir. Bulgular haftalarca sürebilirse de, genellikle kendiliğinden düzelir. 

Sefalik tetanoz sıklıkla kronik otitis mediaya veya kafa travmasına sekonderdir. En sık 7. kafa çifti olmak üzere bütün kafa sinirleri değişik oranlarda etkilenebilir. Penetre göz yaralanmalarından sonra gelişen ve sefalik tetanozun bir formu olan oftalmoplejik tetanozda temel bulgu pitozistir. Tedavi edilmezse, sefalik tetanoz jeneralize forma ilerler.

Tetanospazminin SSS’ne ulaşması sonucu terleme, kan basıncı değişiklikleri ve taşikardi gibi otonom sinir sistemi bozukluğuna bağlı bulgular ortaya çıkabilir.

Tanı:
Tetanoz tanısı için spesifik bir laboratuvar testi yoktur. Tanı esas olarak klinik bulguların varlığına dayanır. Kanda orta derecede lökositoz bulunabilir. Antitoksin düzeyi bakılabilirse, serumda 0.01 IU/ml veya daha yüksek antikor düzeyi koruyucu olarak kabul edilir ve tetanoz olma olasılığının düşük olduğu düşünülür.
Yatak başında yapılabilecek basit bir test spatula testidir. Normalde orofarinkse spatula ile dokununca öğürme refleksi ortaya çıkar ve hasta spatulayı çıkarmaya çalışır. Tetanoz varsa masseter kasında refleks spazm başlar ve hasta spatulayı ısırır.
Tedavi:
Tetanoz düşünülen hasta hospitalize edilmeli ve uyarılardan uzak, loş ışıklı, sessiz bir odaya alınmalıdır. Gereksiz işlemlerden ve manipülasyonlardan kaçınmak gerekir. Tedavinin dört hedefi vardır:

1. Kas spazmlarının tedavisi,
2. Metabolik ve respiratuvar komplikasyonların önlenmesi,
3. Dolaşımdaki toksinin nötralizasyonu,
4. Kaynağın eliminasyonu.

Ağır klinik tabloda olan hastalarda önleyici entübasyon hayat kurtarabilir. Çünkü hastaların % 67’sinde sonuçta entübasyon ve ventilasyon gerekir. Ancak entübasyon sırasında refleks laringospazm ortaya çıkabileceğinden, süksinilkolin gibi ilaçlar ve trakeotomi seti hazır bulundurulmalıdır.
Spazmları kontrol etmek için diazepam kortikal merkezleri inhibe etmediği için uygun bir ilaçtır. İki yaş altındaki hastalarda 8 mg/kg/gün dozunda uygulanır, 3 saatte bir 2-3 mg verilir. Bir hafta sonra bu ilaç oral yolla uygulanabilir. Spazmları kontrol etmek için mekanik ventilasyon eşliğinde vecuronium da kullanılabilir. Apne yönünden kontrol ederek, fenobarbital ve morfin de verilmektedir.
Antitoksin: Sedasyon sağlandıktan sonra insan tetanoz immün globulini (TIG) tek dozda, 3.000 – 6.000 ü, i.m., neonatal tetanozlu vakalarda 500 ü, i.m. verilir. TIG yoksa, IVIG 400-500 mg/kg uygulanabilir. TIG dozunun yarısı i.m., yarısı i.v. uygulanır. TIG yoksa at kaynaklı serum aynı dozda verilebilir, ancak serum hastalığı ve hipersensitivite reaksiyonları yönünden dikkatli olunmalıdır. İmmün globulin uygulanan hastalarda aşılama gerekiyorsa, aşı 4-6 hafta geciktirilmelidir.
Antibiyotik: Parenteral penisilin (50 mg/kg i.v. veya i.m./gün) veya metronidazole oral veya i.v. (30 mg/kg/gün, 6 saat arayla), vejetatif bakterileri ortadan kaldırmak için kullanılır.
Yaranın cerrahi debridmanı önemlidir. Yara sınırlarının dışında en az 2 cm canlı dokudan da alacak şekilde cerrahi debridman ve bütün ölü ve kirli dokuların uzaklaştırılması gerekir. Nazogastrik tüp, gastrostomi veya intravenöz yolla beslenmenin devam ettirilmesi önemlidir.
Destekleyici tedavi: Uyarıları önlemek son derece önemlidir. Aspirasyon pnömonisi, barsak obstrüksiyonu, idrar retansiyonu ve dekübit ülserleri gibi komplikasyonlar yönünden izlenmelidir. Uygun sedasyon vertebra kırıklarını önleyebilir. Solunum desteği de hayati önem taşır. Gerektiğinde trakeotomi de yapılmalıdır.
Önleme:
Aktif immünizasyon: Vakaların çoğu ihmal edilen küçük yaralardan sonra geliştiğinden, yaralanma öncesi hastanın aşı ile bağışık hale getirilmesi en etkili korunma yöntemidir. Bütün çocuklar DBT aşısı ile, ülkemizin aşı programına göre 2, 3, 4, 16-24. aylarda ve ilköğretim 1. sınıfta  (bu yaşta dT aşısı ile) aşılanmalıdır. Bundan sonra 10 yılda bir dT aşısı şeklinde tekrarlamak gerekir. Aşıya ara verilmişse, aranın uzunluğuna bakılmaksızın, aşılamaya kaldığı yerden devam edilir.
Yaralanma durumunda yaranın temiz veya kirli olduğuna ve son aşıdan sonra geçen süreye bakılır. Primer aşılamasını yani 5 doz tetanoz aşılamasını bitirmemişse kalan aşı dozu yapılır. Primer aşılaması bitmiş kişilerde yara temizse son aşı dozundan sonra 10 yıldan fazla zaman geçmişse tetanoz (veya dT) aşısı yapılır, yara kirliyse son aşıdan sonra 5 yıldan fazla zaman geçmişse aşı yapılır. Kirli yaralarda ayrıca yaralanmadan sonraki 96 saat içerisinde 250 u TIG uygulanır. Ayrıca yara temizlenmeli, gerekirse yabancı cisimleri uzaklaştırmak için cerrahi olarak debride edilmelidir.