HUMAN PAPİLLOMAVİRUS ENFEKSİYONLARI VE KORUNMA

Human papillomavirus çift sarmallı bir DNA virüsüdür ve genital siğillerin veya kondiloma aküminatanın en sık sebebidir. HPV yüzün üzerinde değişik virüs tipinin bulunduğu bir virüs ailesinin adıdır. Mukozal ve kutönöz olarak iki ana gruba ayrılır. Bu aileden otuzun üzerinde virüs cinsel yolla bulaşmaktadır ve kadın ve erkekte penis, vulva, anus, serviks ve rektumda deride enfeksiyona yol açar. En sık HPV tip 6 (HPV-6) ve HPV tip 11 (HPV-11); daha az sıklıkla HPV tip 16 (HPV-16) ve HPV tip 18 (HPV-18)  enfeksiyona neden olmaktadır. HPV ile enfekte kişilerin çoğunda belirti görülmez ve enfeksiyon hastalığa neden olmadan kaybolur.

Tüm dünyada yaklaşık 20 milyon kişinin HPV ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Cinsel aktivitesi olan kadın ve erkeklerin en az % 50’ si yaşamlarının bir döneminde genital HPV enfeksiyonu geçirecektir. Elli yaşındaki kadınların en az % 80’ ine genital HPV enfeksiyonu tespit edilebilir.

Genital human papillomavirus (HPV) enfeksiyonları cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) arasında görülme sıklığı ve sonuçları nedeniyle önemli bir yer tutmaktadır. Adolesan ve genç kadınlarda yapılan çalışmalarda HPV’nin cinsel yolla bulaşma hastalıkların en sık sebebi olduğu rapor edilmektedir. Moscicki ve arkadaşlarının yine aynı yaş gruplarında yaptığı çalışmada cinsel olarak aktif kişilerde % 20.7 oranında HPV DNA pozitifliği tespit edilmiştir. Bazı araştırıcılar bu oranı % 33.0 olarak bildirmektedir. HPV ile enfekte olan kadınların % 80’ninde  erkek partnerlerinde de HPV bulunmaktadır.

Siğil özellikle okul çağı çocuklarda % 50 oranında prevelansa sahip yaygın bir enfeksiyondur.

“Respiratuvar papillomatosis” larinks ve diğer solunum yollarında genellikle 2-5 yaş çocuklarda görülen nadir bir tablodur.  Bazı hastalarda obstruksiyona bağlı olarak solunum sıkıntısı, ses değişikliği, anormal ağlama görülebilir.

“Epidermodisplazia verrusiformis” yaşam boyu devam eden hücresel bağışıklık sistemi eksikliği olan hastalarda görülen nadir bir hastalıktır. Enfekte kişilerin üçte birinde malign değişiklikler görülür.

İnkübasyon periyodu kesin bilinmemekle birlikte 3 ay ile birkaç yıl arasında değişmektedir. Doğumda enfekte olan bebeklerde yıllarca herhangi bir belirti oluşmayabilir.

Genital HPV enfeksiyonları çoğunlukla cinsel temas ile bulaşmaktadır. Pek çok HPV enfeksiyonu klinik bulgu vermediği için enfeksiyonun yayılma riski daha fazladır. Hamile kadınlar doğum esnasında bebeklerine virüsü bulaştırabilirler. Bu bebeklerde nadiren boğazda ve solunum yollarında siğiller oluşabilir.

Klinik bulgular
Enfekte kişilerin büyük çoğunluğunda semptom görülmez. Virüs deride yada mukozada yaşayabilir. Bazı insanlarda genital siğil yada serviks, vulva,anus yada peniste prekanseröz lezyonlar oluşabilir.

Genital siğiller yumuşak, nemli, pembe, bazen ciltten kabarık bazen de düz, tek yada çok sayıda lezyonlardır.  Enfekte kişi ile temastan haftalar yada aylar sonra oluşurlar. Son dönemde tanımlanan “sub-klinik HPV” enfeksiyonlarında lezyonun kolposkopide % 3- % 5 asetik asitle görünür kılınması yada tanı için sitolojik çalışmalara gerek duyulmaktadır.

HPV enfeksiyonlarının genital kanserlerle olan ilişkisi bilinmektedir. HPV antijenleri ve DNAsı servikal kanserli hastalarda başlangıç lezyonu olan intraepitelyal neoplazilerde tespit edilmiştir. Ayrıca anal, vulvar, vajinal ve penil kanserlerde alınan biyopsi örneklerinde  de HPV DNA’ sı bulunduğu bildirilmektedir.

Cinsel istismara maruz kalan çocuklarda genital siğil gelişim riski tam olarak aydınlatılmamıştır. Ancak, 1976 yılında yapılan bir çalışmada çocuklarda görülen genital siğillerin % 50’ sinde cinsel istismar bulunduğu bildirilmiştir. Çocuklardaki papillomaların % 75’i 5 yaşın altında görülmektedir. Üç yaşın altındaki vakalarda neden genellikle anneden geçen virustür ancak son derece seyrektir, daha büyük çocuklarda ise  cinsel istismar düşünülmelidir.
 
Tanı:
HPV enfeksiyonu kadınlarda genellikle Pap testi ile tanımlanır. Bu test servikal kanserler ve serviksteki pre-kanseröz değişiklikler için uyarıcıdır. Yaymada balon hücrelerinin görülmesi HPV enfeksiyonu için tipiktir. Ülkemizde yeterli sayıda yapılması kadınların jinekoloğa müracaatinin azlığı ve yeterli patoloji laboratuvarı bulunmaması nedeniyle şu anda mümkün değildir. Ayrıca dokuda HPV DNA’sını saptayan testler de mevcuttur. Elektron mikroskopi ile de tanı mümkünse de, yaygın olarak kullanılmamaktadır. 

Tedavi:
Tedavide esas genital siğillerin çıkarılmasıdır. Pekçok hastada tedavi öncesi siğilsiz dönem sağlanabilmektedir. Ancak bazı vakalarda tedaviye rağmen siğilin tekrarladığı ve sayıca arttığı gözlenmektedir. Genital siğillerin salisilik asit ve podofillum gibi ilaçlarla lokal tedavisi de bazı merkezlerde uygulanmaktadır.

Önleme:
HPV enfeksiyonlarının temel nedeni cinsel ilişkidir. Cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların aksine, prezervatif korunmak için çok etkili bir yol değildir, çünkü prezervatifin dışında kalan deriden virus kolaylıkla bulaşabilir. Cinsel ilişkiye başlayan kadınlarda prezervatife rağmen % 70 oranında HPV enfeksiyonu geliştiği bildirilmektedir. En etkili korunma yöntemi aşılamadır.
Papilloma virus enfeksiyonlarını ve buna bağlı olarak kadınlarda görülen servikal kanserleri önlemek için 2 farklı HPV aşısı geliştirilmiştir: Gardasil® ve Servarix®.

Gardasil®: Aşının amacı esas olarak servikal kanserleri önlemektir. Servikal kanserlere en sık (% 70) neden olan tip16 ve tip18 HPV ve genital siğillerin % 90’ına neden olan tip 6 ve tip 11 HPV antijenlerini içerir. Rekombinan yolla elde edilmiş bir aşıdır. Virusun dış membran proteinini içerir. İçeriğinde timerosal yoktur.

A.B.D.’nde servikal kanserleri ve ayrıca genital siğilleri önlemek üzere Gardasil®  ruhsat almıştır. Bu aşının servikal kanserlerde % 70, genital siğillerde ise % 90 oranında koruyucu olduğu bildirilmektedir. Aşı 9-26 yaş arasındaki kadınlarda kullanım için onay almıştır.

Aşı esas olarak, 11-12 yaşındaki kızlara önerilmektedir. Daha önce aşılanmamış 13-26 yaşındaki kızlara da önerilir. Aşılanan kişi daha önce aşının içerdiği HPV tipleri ile enfekte olmuşsa aşı etkili olmayacaktır. Bu nedenle ilk cinsel ilişkiden önce aşılama son derece önemlidir. 

Gardasilin 0, 2, 6. ay şeklinde uygulanması önerilmektedir. Aşının enjeksiyon yerinde ağrı dışında önemli bir yan etkisi yoktur.

Cervarix®: HPV’ye bağlı servikal kanserlerin % 70’ine neden olan tip16 ve tip18 HPV antijenlerini içeren rekombinan bir aşıdır. Temel amaç servikal kanserleri önlemektir. Aşının uygulama şeması, ilk dozdan itibaren 0, 1 ve 6. aylar olarak önerilmektedir. Primer hedef grup adolesanlardır.

Aşılanan kadınlarda da düzenli servikal kanser taraması gerekir, çünkü aşı bütün HPV tiplerini içermez.

Aşının koruyuculuğunun şimdilik en az 5 yıl devam ettiği bilinmektedir. Tam koruyuculuk süresinin belirlenmesi için aşılanan kişilerin daha uzun süre izlenmesi gerekir.

Aşıdan önce Pap veya “smear” testi yapıp aşıya gereksinim olup olmadığını test etmek gereksizdir.

Aşının erkeklere uygulanmasının yararlı olabileceği düşünülmektedir. HPV’ye bağlı penil ve anal kanserlerde etkili olabilir, ancak henüz bu konuda öneriler geliştirilmemiştir. Gebelerde teratojenite ile ilgili bir bulgu olmasa da, kullanılması önerilmemektedir.