www site içi
 
| | | | | | | |
ANA SAYFA
SİTE HARİTASI
|

GÜNCEL KONU
 
Rotavirus Enfeksiyonu

Varisella-zoster virusu (VZV) tüm dünyada yaygın olarak varisella ve herpes zostere yol açan bir alfa herpes virusudur.  Sadece Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D.)’nde 3.7 milyondan fazla çocuğun her yıl varisella geçirdiği bilinmektedir. Varisella enfeksiyonunun atak hızı yakın temaslarda %96 civarında, daha sınırlı (okul içi gibi) temaslarda %10-35 arasındadır (1).  Varisellanın en sık görülen komplikasyonları stafilokok, streptokok gibi ajanlara bağlı sekonder enfeksiyonlardır. Yine invazif Grup A streptokok enfeksiyonlarının insidansının varisella seyri sırasında arttığı bilinmektedir.  Bunun yanında enfeksiyon hepatite, pnömoniye ve santral sinir sistemi komplikasyonlarına da neden olabilir.  Daha nadir olarak hemorajik komplikasyonlar, nefrit, artrit, myokardit, perikardit, pankreatit ve orşit de görülebilir.  Bir çalışmada her 550 çocuktan birinin varisella komplikasyonları nedeniyle hastanede izlendiği gösterilmiştir. Varisella immün suprese hastalarda daha ağır komplikasyonlara neden olur.  Hamileliğin ilk 20 haftası içinde geçirilen enfeksiyon varisella embriyopatisine ve konjenital varisella sendromuna neden olabilir.  Herpes zoster ise post-herpetik nöralji, ensefalit, kranial sinir paralizileri, herpes zoster oftalmikus ve özellikle immün suprese hastada dissemine enfeksiyon gibi komplikasyonlar yaratabilir. Varisellanın en komplikasyonlu seyrettiği yaş ortalama olarak 3.8’dir ki bu da aşılamanın ilk önerilenlerin tersine on yaşından önce yapılması gerektiğini gösterir (3).  Bu özelliklerin bilinmesine rağmen birçok gelişmiş ülkede aşı uzunca süre tartışılmış ve rutin olarak aşılamada kullanılmamıştır.  Bunun nedeni ise sağlıklı çocukların latent kalma özelliği olan ve zoster olarak tekrarlayabilen bir virus ile aşılanmasının ne kadar doğru olacağı düşüncesidir.  1974’de Japonya’da Dr. Takahashi ve Osaka tarafından başlayan çalışmalarla aşının aslında zoster ihtimalini arttırdığı değil, azalttığı gösterilmiştir.   Yine okul öncesi çocukların aşılanması ile doğal enfeksiyon yaşının erişkinliğe kayacağını ve komplikasyonların artacağını belirtenler olmuştur. Hastalık yaşının yükselmesi doğru olsa bile bu grupta komplikasyonların artmadığı gösterilmiştir.
-----------------------------------------------------------
* University of Hawaii
Medical School
Kapiolani Medical Center
Dept. of Pediatric Infectious Diseases
Honolulu, Hawaii
A.B.D.
** Hacettepe University
Medical School
Dept. of Pediatric Infectious Diseases
Ankara, Turkey

 

Varisella aşısı Oka soyadını taşıyan varisella enfeksiyonlu bir çocuğun vezikül sıvısından alınmış “Oka” suşunun önce insan embriyonik akciğer fibroblast hücrelerinde, kobay embriyonik hücrelerinde ve son olarak insan diploid hücrelerinde defalarca pasajlanması ve attenuasyonu ile elde edilmiş, hücreden arındırılmış canlı attenue bir aşıdır.  Aşı çok az oranda neomisin ve jelatin de içerir.  Aşının etki mekanizması ve attenuasyonunun ne yol ile olduğu tam olarak bilinmemektedir.  Birçok defa yapılan pasajlama ile viral kapsid yapısı ve bunu meydana getiren proteinler arasındaki değişimin attenuasyona yol açtığı düşünülmektedir.  Birçok VZV aşı suşunun virus nukleusunda değişime uğramış yapılar gösterdiği saptanmıştır. 

Doz ve uygulanması: Önerilen 0.5 ml  doz içinde en az 1350 plak oluşturan ünite (pfu) VZV vardır. Subkütan uygulama önerilmektedir, ancak intramuskuler yolla aşılama ile de benzer başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

İmmünojenite: Oniki ay ve oniki yaş arasındaki sağlıklı çocuklarda bir doz aşı ile %97 veya daha fazla oranda serokonversiyon sağlanmaktadır.  Oniki aylık infantlarda eğer anneden geçen antikor hala var ise bile bunun aşı cevabını etkilemediği gösterilmiştir.  Hacettepe Üniversitesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi’nde yapılan bir çalışmada varisella aşısının 10 aylık çocuklarda da etkili olduğu gösterilmiştir.

Onüç yaş ve üzerinde aşılanan gruplarda ise serokonversiyon oranı birinci doz aşıdan sonra %78-82 arasında, ikinci dozdan sonra ise %99’dur.   Beklenildiği gibi, aşılama ile elde edilen antikor cevabı doğal enfeksiyondan sonraki antikor cevabından düşüktür.  Amerika ve Japonya’da yapılan çalışmalarda aşılanan çocukların %95’inde aşıdan 8-20 yıl sonra antikor cevabının devam ettiği gösterilmiştir.

Etkinlik:  Plasebo kontrollu çift kör bir çalışmada 1-14 yaş arasındaki çocuklarda aşıdan sonraki bir yıl içinde aşı etkinliği %100 olarak bulunmuştur.  Ev içi varisella temaslarından sonra aşının herhangi bir hastalıktan korunmada etkinliği  %70  oranındadır. Ağır variselladan korunmak için aşının etkinliği çok daha yüksektir (%95 oranında).  Kanra ve Ceyhan’ın Ankara’da yaptığı bir çalışmada, Etimesgut bölgesinde ortaya çıkan bir varisella epidemisi sırasında aşılı 180 çocuğun hiçbirinin hastalığı geçirmediği, oysa aşısız temaslılarda % 16 oranında varisella görüldüğü bildirilmiştir. Korunma oranları erişkinler için de hemen hemen aynıdır.  Aşılanan çocuklar varisella geçirse bile hastalığın çok daha hafif olduğu, ateşin aşılandıktan sonra hastalananların sadece yüzde onunda 38°C’ı geçtiği ve lezyonların sayısının  da doğal enfeksiyona göre çok az (ortalama 15-32 arasında) olduğu gösterilmiştir.  Hastalığı geçirme süresi de aşılananlarda daha kısadır.  Birçok hastada lezyonlar tipik varisella lezyonundan çok böcek ısırığı gibi görülebilir. Aşılanan kişiler  hastalığı hafif geçirseler bile, virusu diğer kişilere bulaştırabilirler. 

Remisyonda lösemili çocuklara verilen aşının ev-içi temas sonrası atak hızını %13’e düşürdüğü gösterilmiştir.  Aşı üretici firmalar eğer lösemili çocuk bir yıldan uzun süredir remisyonda  ve mutlak nötrofil sayısı 700/mm3’un üzerinde ise aşının bu gruba yapılabileceğini belirtmektedir.  Aşının T lenfositlerinin proliferasyonu üzerindeki etkileri de yine bu grupta aşının yarattığı antikor cevabı kadar önemlidir.  

İmmünitenin süresi: Aşılanan kişilerde immünitenin azaldığını gösteren bir çalışma yoktur.  Aşılanmamış çocuklarda gelişmiş ülkelerde varisellaya yakalanma hızı bir yılda %7-8 arasındadır, aşılanan çocuklarda ise bu oran yılda %1-4.4 arasında değişir. Bu oran aşıdan sonra geçen zaman içinde artış göstermemekte, sabit kalmaktadır.

Diğer aşılarla birlikte uygulama: Varisella aşısı MMR aşısı ile aynı zamanda farklı bölgelerden ve farklı şırınga kullanılarak uygulanabilir.  Eğer aynı zamanda verilemiyorsa bu iki aşı arasındaki süre en az bir ay olmalıdır.  Her ne kadar bu konuda daha fazla çalışma yapılması gerekse bile varisella aşısının DTaP, DTP, poliovirus, hepatit B, Haemophilus influenzae tip b aşısı ile aynı zamanda yapılmasının bu aşılara karşı antikor cevabını etkileyeceğini düşünmek için bir neden yoktur.  Gerekirse varisella aşısı bu aşılarla birlikte, herhangi bir zaman sonra veya önce uygulanabilir. 

Yan etkiler: Aşının yan etkisi çok azdır.  Aşılanan çocukların %7’sinde, adolesanların %8’inde aşıdan sonraki bir ay içinde makülopapüler veya varisella benzeri bir döküntü görülebilir.  Lezyonların sayısı genellikle 2-5 arasında, aşılanan bölge dahil herhangi bir lokalizayonda olabilir.  Bu yan etki daha çok 5-6 yaş arasındaki çocuklarda yani aslında doğal varisella enfeksiyonun da daha sık olarak göründüğü yaş içinde bildirilmiştir.  Çok nadir vakada bu lezyonlardan aşı virusu izole edilmiştir.  Aşıdan sonra çocukların %20’si, adolesan ve erişkinlerin %25-30’u enjeksiyon bölgesinde geçici ağrı, hassasiyet ve kızarıklıktan şikayet etmektedir.  Daha önce varisella geçirmiş veya aşılanmış kişilerin tekrar aşılanması yan etki oranlarını arttırmamaktadır. 

Aşıdan sonra döküntü olsa bile bunun diğer kişilere hastalık bulaştırma riski %1’den azdır.  Sadece lösemili ve aşılanmış çocuklarda böyle bir döküntü görülürse bu oran biraz daha yüksektir.  Bu şekilde döküntüye maruz kalan ve sonra serokonversiyon saptanan temaslılarda hastalık asemptomatik veya çok hafif olarak geçmektedir ki bu da aşı suşunun bulaşma ile bile attenuasyonunu koruduğunu gösterir. 

Zoster benzeri hafif bir döküntü bir kısım sağlıklı çocukta aşıdan sonra bildirilmiştir.  Bu vakaların hiçbiri ağır değildir.  Aşıdan sonra zoster riski doğal enfeksiyondan daha yüksek değildir. Zoster çocuklarda çok sık görülen bir hastalık değildir ancak yapılan bir çalışmada aşıdan sonra zoster riski 7 yıl içinde 100.000 kişi-yıl içinde 18 vaka, aşılanmamış çocuklarda ise 77 vaka olarak bulunmuştur,.  Özellikle lösemili çocuklarda zoster oranı aşıdan sonra çok  daha düşüktür.  Beşyüz erişkinde yapılan bir çalışmada ise 11-13 yıllık takip süresi içinde bir kişi zoster geçirmiş ve bu hastadaki lezyonlardan  doğal VZV izole edilmiştir. 

Saklama özellikleri: Liyofilize aşı -15o C veya daha soğukta saklanmalıdır.  Aşıyı dilüe etmek için kullanılan solüsyon ise  buzdolabında veya oda sıcaklığında saklanabilir.  Aşı bir kez dilüe edildiğinde otuz dakika içinde kullanılmalıdır. 

Aşılama için öneriler:  Aşılama erken çocukluk, adolesan ve erişkinlerde varisellanın ciddi komplikasyonları gözönüne alındığında ve bu komplikasyonların ve hastalığın aile üzerinde ve toplum üzerindeki yan etkileri düşünüldüğünde çok önemlidir. 

12 ay-13 yaş arasındaki çocuklarda:  Varisella geçirmemiş ve aşılanmamış çocuklarda bir doz aşı önerilmektedir. 

Sağlıklı adolesan ve genç erişkinler:  Yine enfeksiyon hikayesi yoksa bu grupta ilk doz aşıdan sonra 4-8 hafta içinde ikinci doz aşı önerilmektedir.  Dozlar arasındaki sürenin uzaması antikor cevabını ve etkinliği etkilemez ama geçen süre içinde hastalığa yakalanma riski artar.

Erişkinler:  Enfeksiyonun  büyük risk taşıdığı kişilerle teması olanların örneğin sağlık personelinin ve immün süprese kişilerin ev-içi temaslılarının aşılanması önerilmektedir.  Yine hastalığa maruz kalma riski yüksek olan kişilerin ve çocuk doğurma yaşındaki kadınların da aşılanması uygun olur.  İstenirse erişkin veya adolesanlarda serolojik testler ile varisella geçirilip geçirilmediği saptanabilir ama bunun maliyeti arttırdığı ve çok önemli bir fayda taşımadığı gösterilmiştir.

İmmün supresyonu olan kişilerin ev-içi temaslıları: Aşılama immün suprese kişiye hastalık bulaşması yönünde ufak bir risk taşıyabilir ancak bu grupta doğal enfeksiyonun riski aşıya bağlı bulaşmadan çok daha fazla ve sonuçları da çok daha ciddidir.

Rapel aşı: Halen rapel aşılama önerilmemektedir.

Kontrendikasyon ve öneriler:

Araya giren hastalık: Diğer aşılarda olduğu gibi ağır ve orta derecede hastalığı olan kişilerde ateşli veya ateşsiz dönemde aşılama önerilmemektedir. 

İmmün suprese hastalar:  Konjenital immün yetmezlik, bazı kan hastalıkları (dyscrasia), lösemi, lenfoma, semptomlu HIV enfeksiyonu, immün supresif tedavi alan kanser hastalarında aşı kontrendikedir. Bazı lösemili çocuklara aşı verilebilir.  Asemptomatik HIV enfeksiyonu kontrendikasyondur ama bu risk sadece teorik olduğu için aşılama öncesi HIV testi yapılması önerilmemektedir.  Ailede immün yetmezlik hikayesi olan çocuklarda aşılanmadan önce herhangi bir immün yetmezlik ekarte edilmelidir.

İmmün supresif tedavinin bitiminden sonra en az üç ay varisella aşısı verilmemelidir.  Bu süre immün cevabın üç ay içinde normale döneceği ve hastalığın remisyonda olduğu veya ortadan kaldırıldığı düşünülerek önerilmektedir, aksini düşündüren durumlarda bu faktörler göz önüne alınarak aşılama için beklenmelidir. 

Steroid kullanan hastalar:  Aşının getireceği ve doğal enfeksiyonun bu çocuklarda yaratacağı risk göz önüne alınarak aşılama yapılmalıdır.  Yüksek doz steroid (2 mg/kg veya günde 20 mg’dan fazla) kullanan çocukların aşılanması önerilmemektedir.  Eğer steroid tedavisi ondört günden uzun sürmüş ise tedavinin bitiminden bir ay geçene kadar yine aşı yapılması önerilmemektedir.  Yüksek doz steroid almayan astımlı veya nefrotik sendromlu çocuklar steroid tedavisi devam ediyor olsa bile aşılanabilir.  Bazı araştırıcılar bu hastalar için de tedavi bittikten iki hafta sonrasına kadar beklemeyi önermektedir.  Hemen tüm araştırıcılar sadece inhale steroid alan hastaların aşılanmasında sakınca olmadığı görüşündedir. 

İmmün suprese kişilerin ev-içi temaslıları:  Aşıdan sonra döküntü görülmedikten sonra bu kişiler için herhangi bir önlem alınmasına gerek yoktur.  Döküntü görülen kişilerin döküntü süresince immün suprese hasta ile teması önlenmelidir.  Temas olsa bile immün suprese hastaya enfeksiyon çok hafif geçtiği için VZIG verilmesi önerilmemektedir. 

Akut lenfositik lösemi: Eğer lösemili bir hasta bir yıldan uzun süredir remisyonda ve aşıdan önceki 24 saat içinde lenfosit sayısı 700/mL’den fazla, trombositlerin sayısı 100.000/mL’den fazla ise aşı yapılması düşünülebilir.  Bu çocuklarda aşının güvenilir, immünojenik ve etkin olduğu gösterilmiştir. 

Hamilelik ve emzirme: Varisella aşısının fetus üzerindeki etkileri bilinmediğinden, hamilelikte uygulanmamalıdır.  Çocuk doğurma yaşındaki kadınların aşıdan sonraki bir ay içinde hamile kalması da önerilmez.  Yakın temaslılar içinde hamile kadın varsa çocukların aşılanmasında sakınca yoktur.  Ancak hamile olan kişi varisella geçirmemişse bir kısım araştırıcı bu aşının eğer mümkünse hamileliğin üçüncü trimesterinde veya doğumdan sonra yapılmasını önermektedir.  Aşı ile verilen VZV suşunun anne sütünden geçip geçmediği veya bulaştırıcılığı hakkında bilgi yoktur.  Eğer varisellaya yakalanma riski çok yüksek ise emziren bir kadın yine de aşılanabilir. 

İmmün globulin: İmmün globulin verilmiş olan hastada immün globulinin aşıya karşı immün yanıtı azalttığını gösteren bir bilgi yoktur.  Yine de diğer canlı aşılar gibi düşünülerek IVIG, VZIG, kan ürünleri ( eritrosit transfüzyonları hariç) veya plazma transfüzyonları verilmesinin üzerinden 5 ay geçene dek aşı yapılmamalıdır.  RSV-IVIG verilen bebekler son dozdan 9 ay geçene dek aşılanmamalıdır. 

Eğer mümkünse, aşıdan sonraki üç hafta içinde immun globulin verilmemelidir.  Bunlar dışında aşıdan önce immün globulin verilmiş ise aşı beş ay sonra tekrarlanmalı veya aşıdan altı ay sonra serolojik cevaba bakılmalı ve seronegatif kişilere tekrar aşı yapılmalıdır.

Salisilatlar: Varisella aşısından sonra salisilat verilmesi ile Reye sendromu arasında bir ilişki olup olmadığı bilinmemektedir.  Ancak üretici firmalar aşıdan sonraki altı hafta içinde salisilat verilmemesini önermektedirler. 

Allerji: Jelatin veya neomisine karşı anafilaktik reaksiyon geliştiren kişilere  aşı yapılmaz, ancak neomisin allerjisi çoğu zaman kontak dermatit şeklindedir ve bu gruplara rahatalıkla aşı yapılabilir. 

PASİF KORUNMA

Varisellanın önemli risk oluşturduğu gruplara temastan sonraki 96 saat içinde ve olabildiğince erken varisella-zoster immün globulini (VZIG) verilmelidir.  Oldukca pahalı olan bu ürünü kullanmadan önce düşünülmesi gereken üç önemli faktör: varisellanın  hastada ne kadar komplikasyonlu seyredebileceği, temasın enfeksiyona yol açma şansı, hastanın varisella geçirip geçirmediğidir.  Ev içi temaslar hemen her zaman enfeksiyona yol açar. Varisella lezyonları çıktıktan beş gün sonra olan temas ile bulaştırıcılık ihtimali düşüktür.  Su çiçeği geçirdiğini hatırlamayan kişiler de enfeksiyonu geçirmiş ve bağışıklık kazanmış olabilir.  Bu nedenle hastanın diğer kardeşlerinin su çiçeği geçirip geçirmediği, okula gidiyor ise okulda su çiçeğinin yaygın olarak görülüp görülmediği, varisella veya zosterli herhangi bir kişi ile bilinen temas olup olmadığı dikkatlice sorgulanmalıdır.  İmmün suprese hastada serolojik testler her zaman için güvenilir olmayabilir.  Bu hastaların büyük bir çoğunluğu kan ve plazma ürünleri ile bir miktar varisella antikoruna sahiptir ve serolojik test bağışıklığı gösterse bile bu antikorlar hastaları variselladan korumak için yeterli olmayabilir.  Ancak test metodu sensitif ve eğer hasta uzun süre içinde  kan ürünü almamış ise VZIG verilmeyebilir.  Aylık olarak IVIG alan kişilere eğer IVIG son üç hafta içinde verilmişse VZIG verilmesine gerek yoktur. 

Doz ve veriliş yolu: VZIG intramuskuler olarak verilir.  İçinde %10-18 oranında globulin, prezervatif olarak da 1/10.000 oranında thiomerosal vardır.  Bir ampülünde (1.25 ml) 125 ünite vardır ki her on kilo için bu doz uygulanabilir.  Minimum doz 125 ünitedir, maksimum doz ise 625 ünitedir (beş ampul).  Enjeksiyon yerinde hassasiyet yapabilir, ancak enjeksiyondan önce oda ısısında bekletilirse hassasiyetin azaldığı gösterilmiştir.  Kanama diatezi olan hastalara verilmemelidir, hiçbir zaman intravenöz verilmez. 

Endikasyonları: Eğer uzun süreli ve yoğun bir temas söz konusu ise şu kişilere VZIG verilmesi önerilir:
- Su çiçeği geçirmemiş immün suprese (HIV enfeksiyonu dahil) çocuklar
- Su çiçeği geçirmemiş hamile kadınlar
- Annenin doğumdan beş gün öncesi ve 48 saat sonrası süre içinde su çiçeği çıkardığı yenidoğanlar. VZIG verilse bile bu yenidoğanların yarısının yine de enfeksiyonu geçirdiği ama hastalığın çok daha hafif olduğu bilinmektedir. 

Sağlıklı yenidoğanlarda anne doğumdan 48 saat sonrasında enfeksiyon geliştirirse VZIG verilmesine gerek yoktur. 

Anne hamileliğinin ilk trimesterinde su çiçeği geçirirse VZIG’in fetusu konjenital enfeksiyondan koruyabileceğine dair bilgi yoktur.  VZIG muhtemelen hamile kadında enfeksiyon şiddetini hafifletecek ama fetusun enfeksiyonunu önlemeyecektir.  Yine benzer şekilde doğumdan beş gün veya daha öncesinde verilen antikor da plasentadan geçemeyecek ve enfeksiyonu etkilemeyecektir.  Eğer anneye bu süreden önce VZIG verilmiş ise bebeğe de VZIG verilmelidir. 
- Annenin seronegatif olduğu veya su çiçeği geçirmediği prematüre bebekler (gestasyon yaşı 28 hafta veya daha üzerinde):  Yine bazı uzmanlar ağır deri hastalığı olan yenidoğanlara  ne olursa olsun VZIG verilmesini önermektedirler. 
- Anne su çiçeği geçirsin geçirmesin 28 haftalıktan ve 1.000 gramdan küçük prematüre bebeklere VZIG verilmelidir.

Erişkinlerde su çiçeği daha ağır seyreder ancak bu gruba eğer sağlıklı iseler VZIG verilmesi önerilmemektedir.  Bu hastalara oral asiklovir önerilebilir (80 mg/kg/gün dört dozda 5 gün süresince, maksimum doz 3.2 gr/günü geçmemelidir).

VZIG için temasın tanımlanması da önemlidir.  Şu gruplarda önemli bir temas hikayesi olduğu söylenebilir:
- Ev-içi temaslar
- Uzun süreli yüz yüze ev içinde oyun oynayan oyun arkadaşları ( bu süre bazı araştırıcılara göre 5 dakika, bazılarına göre bir saattir)
- Hastane içinde:
Varisella: Büyük koğuşlarda veya 2-4 yataklı odaları paylaşan kişiler, bunların muhtemelen enfeksiyon geçiren hastane personeli veya ziyaretcilerle teması
- Zoster: Bulaştırıcı olan bir kişiye sarılma, lezyonu elleme gibi yakın temas.
Bu şekilde teması olan hastaların temasdan sonraki sekiz gün içinde taburcu olması mümkünse bu hastalar taburcu edilmelidir.  Taburcu edilemiyorsa koruyucu önlemler alınmalıdır. 
- Yenidoğanlar: Annede doğumdan beş gün öncesinden- doğumdan 48 saat sonrasına dek görülen su çiçeği enfeksiyonu. Annenin zoster geçirmesi VZIG için endikasyon değildir.

VZIG verilen hastalar yine de enfeksiyon geçirebilir. VZIG tekrarlayan temaslara karşı korunma sağlamaz.  Bu hastalara eğer mümkünse daha sonra aşı yapılması planlanmalıdır.  VZIG’in koruyuculuk süresi tam olarak bilinmemektedir.  Genellikle verildikten üç hafta ve sonra olan temaslara tekrar VZIG verilmesi önerilmektedir.

 

 

KAYNAKLAR:

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).  Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).  MMWR 1996;45:1-36.

American Academy of Pediatrics. Varicella-Zoster Infections. In: Peter G, ed. 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1997: 573-85.

Arvin AM.  Varicella-zoster virus.  Clin Microbiol Rev 1996;9:361-81.

Gershon A, Steinberg SP, Gelb L, et al.  Live attenuated varicella vaccine: efficacy with children with leukemia in remission.  JAMA 1984;252:355-62.

Sartori AMC. A review of the varicella vaccine in immunocompromised individuals. Intern J Infect Dis  2004; 8: 259-70

Hughes P, LaRussa P, Pearce JM, et al.  Transmission of varicella-zoster virus from a vaccinee with leukemia, demonstrated by polymerase chain reaction.  J Pediatr 1994;124:932-5.

American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics, 2000, 105:136–141.

Lieu TA, Cochi SL, Black SB, et al.  Cost-effectiveness of a routine varicella vaccination program for US children  JAMA 1994;271:375-81.

Lieu TA, Finkler LJ, Sorel ME, et al.  Cost-effectiveness of varicella serotesting versus presumptive vaccination of school-age children and adolescents.  Pediatrics 1995;95:632-8.

Kanra G, Ceyhan M. Immunogenicity and clinical protective efficacy of varicella vaccine in healthy children: the effect of three different vaccine potencies during an epidemic. Doğa Tr J Med Sci 1992;16:393-7.

Petersen CL, Mascola L, Chao SM, et al.  Children hospitalized with varicella: a prevaccine review.  J Pediatr 1996;129:529-36.

The varicella vaccine.  In: Ellis RW, White CJ, eds.  Infectious Diseases Clinics of North America 1996;10:457-691.

White CJ, Kuter BJ, Hildebrand CS, et al.  Varicella vaccine (VARIVAX) in healthy children and adolescents: results from clinical trials, 1987 to 1989.  Pediatrics 1991;87:604-10.