 |
Verem, tıp dilinde TÜBERKÜLOZ olarak bilinir.
Etken
Vereme yol açan mikroplar, Mycobacterium tuberculosis ve Mycobacterium bovis’dir.
Sıklık
Dünya sağlık örgütü verilerine göre dünya nüfusunun 1/3’ü tüberküloz ile enfektedir ve %40’ı 15 yaşın altındadır.
Bulaşma
Hastalık %95 solunum yolu ile , %1.4 enfekte sütün içilmesiyle ve %1,4’ü deri sıyrıklarından verem mikrobununun girmesiyle bulaşır. Annenin gebeliğinde geçirdiği verem hastalığı sırasında mikrop bebeğe geçerek doğumsal verem hastalığına yol açabilir.
Hastalık oluşumu.
Kuluçka süresi 2 ila 8 haftadır. Mikrop, hava yolu ile girdiği akciğer dokusunda bulunan hücrelerin içine girerek kişinin verem mikrobu ile iltihaplı enfeksiyonuna yol açar, bu sırada hastalık belirtileri olmayabilir. Bağışıklık sistemi enfeksiyonu odağındaki iltihabı sınırlar, yayılmasını engeller ve mikrop girdiği hücrede hayat boyu canlı ancak etkisiz halde yaşamını sürdürür.. Kişinin direnci düştüğü bir dönemde, hücre içindeki mikroplar yeniden canlanarak çoğalmaya başlayabilir.
Verem hastası ile karşılaşma sonucunda Mycobakterium tuberculosis'e maruz kalan kişilerde enfeksiyon gelişir ancak %5-10'unda hastalık belirtileri ortaya çıkar. Hastalık olasılığı çocuklarda ve bağışıklık sistemi baskılanmış(kortikosteroid , kanser ilaçları kullananlarda, HIV enfeksiyonu olanlar gibi) kişilerde çok yüksektir. Ülkeler arası enfeksiyon riski beslenme ve yaşam koşullarına göre farklılık gösterir. Verem görülme sıklığı yüksek olan ülkelere giden yolcularında vereme yakalanma ihtimali artar.
Verem Hastalıkları
Akciğer veremi; Orta derecede ateş, öksürük gibi hafif belirtiler gösterir. Akciğer filminde, akciğer dokusunda iltihap , akciğer lenf bezlerinde büyüme görülür.. Süt çocuklarında büyüyen lenf bezlerinin hava yolllarına bası yapması veya hava yolu içinde iiltihaplı doku oluşumu, hava yolunda tıkanmaya yol açar ve havalanamayan akciğer dokusu çöker.. En belirgin belirti öksürüktür.
- İlerleyici akciğer veremi; konağın bağışıklık sistemi bakterilerin çoğalmasını önleyemediği takdirde,, iltihabın başladığı odakta iltihap sınırlandırılamaz, akciğer dokusu parçalanır ve erir. Çocuklarda nadiren akciğer dokusu parçalanarak dokuda boşluk oluşur yani tıp dilindeki tabirle .’kavite’ gelişir. Bu vereme erişkin tipi verem denilmektedir. Çünkü erişkinlerde ve genç erişkinlerde görülür. Ateş, öksürük, kilo kaybı gibi hastalık belirtileri vardır.
- Akciğer zarının veremi(Plörezi), akciğer vereminden sonraki ilk 6 ayda gelişir. Altı yaşın üstündeki ve adelosan çağındaki çocuklarda akciğerleri saran zarlar arasında iltihaplı su birikir. Aniden başlayan nefes darlığı, yan ağrısı ve orta derecede ateş olur.
Akciğer veremini izleyen 3-6 ay içinde kalbi saran zarlara(perikard) da verem mikrobu yayılabili(Tüberküloz.perikardit). Ateş, öksürük, göğüs ağrısı, soluk alıp vermede zorluk ve ayak bileğinde şişlik gelişebilir.
- Yaygın Verem(Milier tüberküloz), çok miktarda verem mikrobu kan yoluyla yayılıp iki veya ikiden fazla organın tutulumuna yol açar. Akciğer, dalak, karaciğer ve kemik iliği en sık tutulan organlardır. Çoğunlukla, süt çocuğu, beslenme bozukluğu olan ve bağişıklık sistemi baskılanmış çocuklarda görülür. Süt çocuklarında ateş, iştahsızlık ve kilo kaybı ile başlar. Karaciğer ve dalakta büyür. . Gözde de verem belirtileri vardır. Beyin zarı ve karın zarı iltihaplanması(Menenjit ve peritonit) olguların üçte birinde görülür.
- Beyin zarı veremi(Tüberküloz menenjit) , akciğer vereminden 3-6 ay sonra başlar, 4 yaşından küçük çocuklarda sıktır. İltihap beyin kaidesinde yoğunlaşır., bu nedenle burada yer alan damarlar, kafa sinirleri ve beyin boşlukları eksüda karakterinde iltihaplı sıvı ile kaplanır. Damarlarda yer yer genişlemeler(anevrizma) veya tıkanmalar(enfaktüs) olur. Koyu iltihap, beyin omirilik sıvısının dolaşımını bozar ve yapışıklara yol açarak beyin boşluklarında sıvı birikmesine(Hidrosefali) yol açar.
Verem menenjit klinik olarak üç evreye ayrılır. Huysuzluk, halsizlik, ateş belirtilerinden 1-3 hafta sonra kusma, şuur bulanıklığı ve sonra felçler görülür. Tedavi edilmezse koma ve ölümle sonlanır.
- Kemik ve eklem Veremi, akciğer vereminden 1 yıl sonra görülür. En sık omurga kemikleri tutulur. Diz ve kalça eklemleri bunu izler. Omurga kemiği veremi, kemiğin iltihaplanması ve hasar görmesiyle, kemik çöker veya kırılır. Bazen etrafındakı dokuda apse gelişir. Bu durumda sinirlere bası yaparak felçlere yol açar. Ateş, anormal duruş ve geceleri uyandıran ağrılar olabilir.
- Barsak Veremi, genellikle akciğer veremini izler. Mikrop barsak zarlarına yerleşip damara yayılır ve ülserler gelişir. Dışkılama sırasında karın ağrısı ve ateş, ishal ve kilo kaybı yakınmaları olur.
- Karın zarı veremi(Tüberküloz peritonit), . karında gerginlik, şişlik, ateş, iştahsızlık, kilo kaybı ve karın boşluğunda iltihaplı sıvı birikmesi ile kendini gösterir.
- Lenf bezi veremi; SKROFULO
Yüzeyel lenf bezelerin (lenf düğümlerinin) tüberkülozu skrofulo olarak da bilinir. Veremli ineğin pastörize olmamış sütünün içilmesinden 6-9 ay sonra bademcik, boyun altındaki lenf bezlerinde(Lenf düğümü) görülür. Olguların %30-70’inde akciğer veremi de vardır. Genellikle tek taraftı başlayıp yavaş yavaş büyür, ağrılı değildir ve hafif ateş eşlik eder. Tedaviye rağmen lenf bezi büyüyebilir, deriyi delerek akıntı yapar. Lenf bezinin kapsülü yırtılarak bitişik lenf bezlerine yayılır.
Tanı
Verem mikrobunun(basil) balgamda gösterilmesi veya kültürde üretilmesi tanı konulması için çok değerli bir bilgidir.. Ancak, çocukların balgam çıkaramaması ve mikrobun çok az sayıdaki çocukda üretilebilmesi nedeniyle bazı ipuçları tanıda yol gösterir;
- Temas öyküsü(% 42-80 ailede TB öyküsü vardır)
- Öykü
- Fizik muayene(uzayan ateş, öksürük, kilo kaybı)
- Verem testi(PPD)
- Akciğer filmi veya tomografi
- Kültür (Löwestein –Jansen besi yeri, Bactec radiometrik yöntem)
- Polimeraz Zincir Reaksiyonu
- Biopsi; lenf bezi, akciğer zarı, deri, kemik gibi
Temas Öyküsü; Anne, baba, büyükbaba ve büyükanne gibi erişkin bir akrabada hastalığın bulunması tanıyı destekler. Hastalık riski taşıyan kişiler ile temas araştırılmalıdır. Verem olasılığı yüksek bölgelerde yaşayanlar, göçmen tarla işçileri, bakım evlerinde kalanlar, HIV taşıyıcıları, böbrek, kalp, akciğer , karaciğer gibi hastalıkları olanlar ve evsizlerin verem hastalığına yakalanma olasılığı yüksektir.
Verem testi (Tüberkülin Testi, Mantoux testi), 0.1 ml PPD(purifiye protein derivesi) kolun iç yüzüne, cild içine uygulanır. 48-72 saat sonra gelişen kızarıklık ve sertliğin çapı ölçülerek değerlendirilir. Çap, 10 mm ise pozitif, 5-9 mm ise şüpheli, 5 mm den küçük ise negatif olarak kabul edilir.
Laboratuvar İncelemeleri
Genel tetkikler; Kansızlık görülebilir.
Doku sıvılarının tetkiki Beyin omurilik, akciğer zarı, kalp zarı, batın boşluğu ve eklem sıvıları incelenir.
Kültür(Mikrobiyolojik inceleme): Çocuklarda sabah aç karnına saat 5.00 de alınan açlık mide suyundan, balgamdan, dokudaki sıvılardan elde edilen salgı boyanarak incelenir. Löwestein-Jansen Besi yeri(45 gün sonra sonuç verir) ve Bactec kültür vasatına (10 gün sonra sonuç verir) ekilir.
Biopsi: Verem için tipik granulom görünümü tanıda büyük yarar sağlar.
Tedavi:
| Durum |
İlaç |
Süre |
Belirtisiz enfeksiyon
Hastalık yok
Pozitif deri testi |
INH |
6-9 ay |
| Akciğer Veremi |
INH+RIF+SM veya
INH+RIF+PZA veya
INH+RIF+ETB
|
9-12 ay |
| INH+RIF |
2 ay günlük +(gözlem altında)
7 ay haftada 2 gün |
| Akciğerde lenf bezinde büyüme |
|
Akciğer veremi gibi |
Akciğer dışı verem
(Miliyer, menenjit, kemik/ekleme
dışındakiler) |
|
Akciğer veremi gibi |
| Yaygın, beyin zarı veremi, |
INH+RIF+PZA+SM |
2 ay günlük+ |
| (Miliyer, menenjit) |
+ INH+RIF |
10 ay günlük |
| Kemik/eklem veremi |
+veya INH+RIF |
10 ay haftada 2 gün |
| INH;Isoniazid, RIF;Rifadin PZA;Pirazinamid SM;Streptomisin
EMB;Etambutol ETA;Etionamid |
Hastanın izlemi aşağıda veriler incelemeler ile yapılabilir:
- İlaçlara uyum
- Belirtilerin gerilemesi
- Karaciğer enzimleri
- Böbrek Fonksiyonları
- İşitme testleri
- Görme alanı
- Gerekli filmler
Korunma:
- Çocukların vereme maruz kalacağı yerlerde(okul,yuva) erişkinlerin taranması
- Mikrop saçan( kavıte, absesi olan) hastaların tecrit edilmesi
- Verem (BCG) aşısı
Veremli kişiler ile temas eden çocuklara tek ilaçla tedavi önerilir;
| PPD testi negatif |
Isoniazid 5-10 mg /kg/ gün |
3-6 ay |
| Yenidoğan |
Isoniazid 5-10 mg /kg/ gün |
3 ay
sonra Akciğer grafisi
ve PPD normal ise INH kesilir
anormal ise tedavi önerilir |
|
