Home HastaliklaVerem (TÜBERKÜLOZ)

Verem (TÜBERKÜLOZ)

Verem, tıp dilinde  TÜBERKÜLOZ olarak bilinir.

Etken

Vereme  yol açan mikroplar, Mycobacterium tuberculosis ve  Mycobacterium bovis’dir.

Sıklık

Dünya sağlık örgütü verilerine göre dünya nüfusunun 1/3’ü  tüberküloz ile enfektedir ve %40’ı  15 yaşın  altındadır.

Bulaşma

Hastalık  %95  solunum  yolu ile , %1.4 enfekte sütün içilmesiyle ve %1,4’ü deri  sıyrıklarından verem mikrobununun  girmesiyle  bulaşır. Annenin gebeliğinde  geçirdiği verem  hastalığı sırasında mikrop  bebeğe geçerek doğumsal verem  hastalığına yol açabilir.
Hastalık oluşumu.
Kuluçka süresi  2 ila 8 haftadır.  Mikrop, hava yolu ile girdiği akciğer dokusunda bulunan hücrelerin içine girerek kişinin  verem  mikrobu ile iltihaplı enfeksiyonuna yol açar, bu sırada hastalık belirtileri olmayabilir. Bağışıklık sistemi  enfeksiyonu  odağındaki iltihabı  sınırlar, yayılmasını engeller ve mikrop girdiği hücrede hayat boyu canlı ancak etkisiz halde yaşamını sürdürür.. Kişinin direnci düştüğü bir dönemde,  hücre  içindeki  mikroplar yeniden canlanarak çoğalmaya başlayabilir.
Verem hastası ile  karşılaşma sonucunda  Mycobakterium tuberculosis’e maruz kalan  kişilerde   enfeksiyon  gelişir ancak  %5-10’unda  hastalık belirtileri ortaya çıkar. Hastalık olasılığı  çocuklarda  ve bağışıklık sistemi baskılanmış(kortikosteroid , kanser ilaçları kullananlarda, HIV enfeksiyonu  olanlar gibi)  kişilerde  çok yüksektir.  Ülkeler arası enfeksiyon riski beslenme ve yaşam koşullarına göre farklılık gösterir. Verem görülme sıklığı yüksek olan  ülkelere giden yolcularında vereme yakalanma  ihtimali  artar.

Verem Hastalıkları   
Akciğer veremi; Orta derecede ateş, öksürük gibi hafif belirtiler gösterir. Akciğer filminde,   akciğer dokusunda  iltihap , akciğer lenf  bezlerinde  büyüme görülür..  Süt çocuklarında büyüyen  lenf  bezlerinin hava yolllarına  bası yapması veya hava yolu içinde iiltihaplı doku oluşumu, hava yolunda  tıkanmaya yol açar ve havalanamayan  akciğer dokusu çöker.. En belirgin belirti öksürüktür.

  • İlerleyici akciğer veremi; konağın bağışıklık sistemi bakterilerin çoğalmasını önleyemediği takdirde,, iltihabın başladığı  odakta iltihap sınırlandırılamaz,  akciğer dokusu parçalanır ve erir.   Çocuklarda nadiren  akciğer dokusu parçalanarak dokuda boşluk oluşur yani  tıp dilindeki tabirle  .’kavite’ gelişir. Bu vereme erişkin tipi verem  denilmektedir. Çünkü  erişkinlerde ve genç erişkinlerde görülür.   Ateş, öksürük, kilo kaybı gibi  hastalık belirtileri  vardır.
  • Akciğer zarının veremi(Plörezi), akciğer vereminden sonraki ilk 6 ayda gelişir. Altı yaşın üstündeki ve adelosan çağındaki  çocuklarda akciğerleri saran  zarlar  arasında  iltihaplı  su  birikir.  Aniden başlayan nefes darlığı, yan ağrısı ve orta derecede ateş  olur.
    Akciğer  veremini izleyen 3-6 ay içinde kalbi saran  zarlara(perikard)  da  verem mikrobu yayılabili(Tüberküloz.perikardit).  Ateş, öksürük, göğüs ağrısı,  soluk alıp vermede zorluk ve  ayak bileğinde şişlik gelişebilir.
  • Yaygın  Verem(Milier tüberküloz), çok miktarda verem mikrobu kan yoluyla yayılıp iki veya ikiden fazla organın tutulumuna yol açar. Akciğer, dalak, karaciğer ve kemik iliği en sık tutulan organlardır. Çoğunlukla, süt çocuğu, beslenme bozukluğu olan ve  bağişıklık sistemi baskılanmış çocuklarda görülür. Süt çocuklarında ateş, iştahsızlık ve kilo kaybı ile başlar. Karaciğer ve dalakta büyür.  . Gözde de  verem belirtileri  vardır.  Beyin zarı  ve  karın zarı iltihaplanması(Menenjit ve peritonit)  olguların  üçte birinde  görülür.
  • Beyin zarı veremi(Tüberküloz menenjit) ,  akciğer vereminden  3-6 ay sonra başlar, 4 yaşından küçük çocuklarda sıktır. İltihap  beyin kaidesinde yoğunlaşır., bu nedenle  burada yer alan damarlar, kafa sinirleri ve  beyin boşlukları eksüda  karakterinde iltihaplı sıvı ile kaplanır. Damarlarda  yer yer genişlemeler(anevrizma) veya tıkanmalar(enfaktüs)  olur. Koyu iltihap, beyin omirilik sıvısının dolaşımını bozar  ve yapışıklara yol açarak  beyin boşluklarında sıvı birikmesine(Hidrosefali) yol açar.
    Verem menenjit klinik olarak üç evreye ayrılır. Huysuzluk, halsizlik, ateş belirtilerinden  1-3 hafta sonra kusma,  şuur bulanıklığı ve sonra  felçler  görülür. Tedavi edilmezse koma ve ölümle sonlanır.
  • Kemik ve eklem Veremi, akciğer vereminden  1 yıl sonra görülür. En sık omurga kemikleri tutulur. Diz ve kalça eklemleri bunu izler. Omurga  kemiği veremi, kemiğin iltihaplanması   ve  hasar görmesiyle, kemik çöker veya kırılır.  Bazen etrafındakı dokuda apse gelişir. Bu durumda sinirlere bası yaparak felçlere yol açar.  Ateş, anormal duruş ve geceleri uyandıran ağrılar olabilir.
  • Barsak Veremi, genellikle akciğer veremini  izler.  Mikrop barsak zarlarına  yerleşip damara yayılır ve ülserler gelişir.  Dışkılama sırasında  karın ağrısı ve   ateş, ishal  ve  kilo kaybı yakınmaları olur.
  • Karın zarı veremi(Tüberküloz  peritonit), . karında gerginlik, şişlik, ateş, iştahsızlık, kilo kaybı ve karın boşluğunda iltihaplı  sıvı  birikmesi ile kendini gösterir.
  • Lenf  bezi  veremi; SKROFULO
    Yüzeyel lenf  bezelerin (lenf düğümlerinin)  tüberkülozu skrofulo olarak da bilinir. Veremli ineğin pastörize olmamış sütünün içilmesinden  6-9 ay sonra bademcik, boyun altındaki lenf  bezlerinde(Lenf düğümü) görülür.  Olguların  %30-70’inde  akciğer veremi de  vardır. Genellikle tek taraftı başlayıp  yavaş yavaş büyür, ağrılı değildir ve  hafif ateş eşlik eder.  Tedaviye rağmen lenf  bezi büyüyebilir,  deriyi delerek akıntı yapar.  Lenf  bezinin kapsülü yırtılarak  bitişik  lenf  bezlerine  yayılır.

Tanı

Verem  mikrobunun(basil)  balgamda gösterilmesi veya kültürde üretilmesi tanı konulması için çok değerli bir bilgidir.. Ancak, çocukların balgam çıkaramaması ve mikrobun   çok az  sayıdaki çocukda  üretilebilmesi  nedeniyle   bazı  ipuçları  tanıda yol gösterir;

  • Temas öyküsü(% 42-80  ailede TB  öyküsü vardır)
  • Öykü
  • Fizik muayene(uzayan ateş,  öksürük, kilo kaybı)
  • Verem testi(PPD)
  • Akciğer filmi veya  tomografi
  • Kültür (Löwestein –Jansen besi yeri, Bactec radiometrik yöntem)
  • Polimeraz Zincir Reaksiyonu
  • Biopsi; lenf bezi, akciğer zarı, deri, kemik gibi

Temas Öyküsü; Anne, baba, büyükbaba ve büyükanne gibi erişkin bir akrabada hastalığın bulunması tanıyı destekler. Hastalık riski taşıyan kişiler ile temas araştırılmalıdır. Verem olasılığı  yüksek bölgelerde yaşayanlar, göçmen tarla işçileri, bakım evlerinde kalanlar, HIV taşıyıcıları, böbrek, kalp, akciğer , karaciğer gibi hastalıkları olanlar  ve evsizlerin  verem  hastalığına yakalanma olasılığı  yüksektir.
Verem testi (Tüberkülin Testi, Mantoux testi), 0.1 ml  PPD(purifiye protein derivesi) kolun  iç  yüzüne, cild içine  uygulanır. 48-72 saat sonra  gelişen kızarıklık ve sertliğin  çapı ölçülerek değerlendirilir.  Çap, 10 mm ise pozitif, 5-9 mm ise  şüpheli, 5 mm den küçük ise  negatif olarak kabul edilir.
Laboratuvar İncelemeleri
Genel tetkikler; Kansızlık görülebilir.
Doku sıvılarının tetkiki  Beyin omurilik,  akciğer zarı, kalp zarı, batın boşluğu ve eklem  sıvıları incelenir.
Kültür(Mikrobiyolojik inceleme): Çocuklarda sabah aç karnına  saat 5.00 de alınan  açlık mide suyundan, balgamdan, dokudaki sıvılardan  elde edilen  salgı boyanarak incelenir. Löwestein-Jansen Besi yeri(45 gün sonra sonuç verir) ve Bactec  kültür vasatına (10 gün sonra sonuç verir) ekilir.

Biopsi:  Verem için tipik granulom görünümü  tanıda büyük yarar sağlar.

Tedavi:

Durum İlaç Süre
Belirtisiz  enfeksiyon
Hastalık yok
Pozitif deri testi
INH 6-9 ay
Akciğer  Veremi INH+RIF+SM veya
INH+RIF+PZA veya
INH+RIF+ETB

 

9-12 ay
INH+RIF 2 ay günlük +(gözlem altında)
7 ay haftada 2 gün
Akciğerde lenf bezinde büyüme Akciğer veremi gibi
Akciğer dışı  verem
(Miliyer, menenjit, kemik/ekleme
dışındakiler)
Akciğer veremi gibi
Yaygın, beyin zarı veremi, INH+RIF+PZA+SM 2 ay günlük+
(Miliyer,  menenjit) + INH+RIF 10 ay günlük
Kemik/eklem  veremi +veya INH+RIF 10 ay haftada 2 gün
INH;Isoniazid, RIF;Rifadin PZA;Pirazinamid SM;Streptomisin EMB;Etambutol ETA;Etionamid

 

Hastanın  izlemi  aşağıda  veriler  incelemeler ile yapılabilir:

  • İlaçlara uyum
  • Belirtilerin gerilemesi
  • Karaciğer enzimleri
  • Böbrek Fonksiyonları
  • İşitme  testleri
  • Görme alanı
  • Gerekli filmler

Korunma:

  • Çocukların  vereme  maruz  kalacağı yerlerde(okul,yuva) erişkinlerin taranması
  •  Mikrop saçan( kavıte, absesi olan) hastaların  tecrit edilmesi
  •  Verem (BCG) aşısı

Veremli  kişiler ile temas  eden çocuklara tek ilaçla  tedavi  önerilir;

PPD testi  negatif Isoniazid 5-10 mg /kg/ gün 3-6 ay
Yenidoğan Isoniazid 5-10 mg /kg/ gün 3 ay
sonra Akciğer grafisi
ve PPD normal ise INH kesilir
anormal  ise tedavi önerilir