Tarihçesi

İlk defa 1944 ve 1945 yıllarının yaz aylarında Batı Kırım’da ziraat yapan Sovyet askerleri arasında, akut kanamalı ateş kliniği gösteren bir epidemi dikkati çekmiş ve “Crimaen Haemorrhagic Fever” olarak adlandırılmıştır. Hastaların kanlarından ve Hyalomma marginatum adlı kenelerden etken virus izole edilmiştir. 1969 yılında etkenin Zaire’de akut ateşli bir hastanın kanından 1956 yılında izole edilen virusla aynı olduğunun gösterilmesi üzerine hastalık “Crimean-Congo Haemorrrhagic Fever” (CCHF) olarak anılmaya başlanmıştır.

Ülkemizdeki durumu

Türkiye’de ilk defa 2002 yılının ilkbahar ve yaz aylarında başta Tokat, Çorum, Sivas, Amasya, Yozgat, Gümüşhane, Bayburt, Erzurum, Erzincan ve çevresi olmak üzere geniş bir coğrafi alanda görülmeye başlanmış ve hastalığın tanısı 2003 yılında konmuştur. Daha sonra Kastamonu, Bartın, Ankara, Balıkesir gibi illerde de vakaların ortaya çıkması ile hastalığın görüldüğü alan daha da genişlemiştir. Hastalık her yıl Mayıs-Eylül ayları arasında görülmekte ve Temmuz ayında pik yapmaktadır. 2002 yılında başlayan bu salgın halen devam etmektedir.

Etken ve doğal yaşam siklusu

Etken Bunyaviridae ailesinden Nairovirus grubundan tek sarmallı bir RNA virusu olan Crimean-Congo haemorrrhagic fever virusudur. CCHF virusunun temel rezervuarı yabani hayvanlar ve kenelerdir. Etken kenelerin ısırması ile tavşan, fare ve diğer yabani hayvanlarla, sığır koyun gibi çiftlik hayvanlarına bulaşır. Sığır, koyun, tavşanlar, bazı kuşlar ve kemiriciler gibi hayvanlar enfekte olabilirler. Virus keneler ve hayvanlarda hastalık oluşturmaz. Enfekte kene etkeni transovarian ve trans stadiyal olarak kene popülasyonuna yayar. 

İnsanlara nasıl bulaşır?

Virus insana temel olarak enfekte kenenin ısırması ile bulaşır. Bunun dışında; viremik dönemdeki enfekte hayvanın kan ve dokuları ile temasla da bulaş olabilir. Bu açıdan veteriner hekimler, kasaplar ve hayvanlarla uğraşanlar bulaş açısından riskli grubu oluştururlar. Ayrıca kenelerin bulunduğu alanlarda çalışanlar, piknik yapanlar, avcılar vb. kene ile temas ederek bulaş açısından risk altındadırlar. Bu hastalara bakım veren sağlık çalışanlarına da hastanın kanı, enfekte doku ve sekresyonları ile temasla bulaş olabilir. Sağlık çalışanlarına bu tip bulaş bildirilmiştir.     

Dünya’da görüldüğü yerler

Dünya’da; Balkanlar, Asya, Orta-Doğu, Hint yarımadası, Afrika gibi bölgelerinde görülmektedir.

Patogenez

Hastalığın inkübasyon süresi etkenin giriş yoluna göre değişir. Kene ısırması ile alındığında inkübasyon süresi 1-9 gün, enfekte kan ve dokularla temesla alındığında ise 3-13 gün arasında değişmektedir. Hastalık temel olarak hematopoietik sistemi, kas ve retiküloendotelyal sistemi etkilemektedir. Bunlara bağlı olarak da lökopeni, trombositopeni, cilt ve mukozalara ait kanamalar, kas ve karaciğer enzimlerinde yükseklikler görülür. Özellikle karaciğer tutulumuna bağlı olarak pıhtılaşma faktörlerinin yapımı bozulur ve kanamalara eğilim artar.  

Klinik bulgular

Hastaların yaklaşık %90’ı hafif bir klinik seyir gösterir. Ateş, halsizlik, kas ağrıları, baş ağrısı, iştahsızlık, bulantı, kusma bazen ishal gibi belirtiler olur. Yine hastaların bir kısmında özellikle trombositopenisi derin olanlarda veya hemostaz panelinde bozukluk olanlarda mukozal ve cilde ait kanamalar olabilir. Dişeti kanaması, burun kanaması, GIS kanama, genitoüriner sistem kanamaları, beyin ve batın içi kanamalar görülebilir. Daha ağır seyirli olan %10 kadarında yukarıdaki bulgular daha şiddetli olur; kanamalar daha ön planda, özellikle GIS kanama ciddi boyutlarda olabilir. Şuur değişiklikleri, ajitasyon, konvülsiyon, ARDS tablosu, DİK tablosu, böbrek yetmezliği ve koma ile ölüm gelişebilir.

Laboratuar bulguları 

Hastalarda ortak olarak görülen laboratuar bozuklukları temel olarak etkilenen sistemlerle ilgilidir. Hematopoietik sistem tutulumuna bağlı olarak trombositopeni, lökopeni, sıklıkla görülmekte, kanamaya bağlı olarak anemi görülebilir. Karaciğer tutulumu sonucu transaminazlarda yükselme, hiperbilirübinemi, aPTZ uzaması gibi hemostaz parametrelerinde bozulma, GGT, alkalen fosfataz gibi staz enzimlerinde yükselme görülebilir. Ayrıca LDH yüksekliği ve kas enzimleri olarak da CK ve AST yüksekliği ön planda olmaktadır. Hastalığın ağırlığı ve böbrek tutulumuna bağlı olarak idrarda hematüri, proteinüri gibi bozukluklar yanında üre ve kreatinin yüksekliği görülebilir. Başta Na ve K olmak üzere elektrolit dengesi bozulabilir. Terminal dönemde ARDS ve koma durumunda kan gazlarında bozukluklar ve DIK göstergesi parametrelerdeki bozukluklar tabloya eklenir.

Tanı

Öykü, uygun klinik bulgular ve yukarıda bahsedilen laboratuar bulgularının yanında hastalığın spesifik tanısı; serumda antikor aranması, akut dönem serumunda PCR ile virusa ait RNA’nın gösterilmesi ve hücre kültürü ile konulur. Bizim ülkemizde tanıda Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Viroloji laboratuvarında ELISA yöntemi ile IgM ve IgG antikorlarının aranması ve RT-PCR ile virusa ait nükleik asitlerin aranması yöntemleri kullanılmaktadır.

Tedavi

1- Etkene yönelik tedavi: Ribavirinin in-vitro olarak KKKA virüsüne etkili olduğunun gösterilmesi üzerine KKKA hastalığının tedavisinde de kullanılmıştır. Ribavirinin etkinliği ile ilgili kontrollü çalışma yoktur. Ancak tedavide başarılı olduğuna dair anekdotal yayınlar mevcuttur. Bu noktadan hareketle Türkiye’de de KKKA’lı hastaların tedavisinde oral ribavirin kullanılmaya başlanmıştır. Ülkemizde yapılan çok merkezli bir çalışmada oral ribavirin kullanan hastalarla kullanmayan hastalar karşılaştırıldığında oral ribavirinin mortalite üzerine etkisinin olmadığı görülmüştür.
2- Destek tedavisi: Bu gün için tedavinin esasını destek tedavisi oluşturmaktadır. Trombositopeni tedavisinde trombosit replasmanı, aPTZ uzamasına yönelik olarak taze donmuş plazma replasmanı, anemiye yönelik tam kan veya eritrosit süspansiyonu verilmesi, böbrek yetmezliği gelişirse hemodiyaliz, elektrolit dengesinin korunması, gerektiğinde mekanik ventilasyon gibi destek tedavisi yapılmaktadır. Ayrıca hastaların ağrılarına ve ateşinin düşürülmesi varsa ajitasyona yönelik semptomatik tedavi gerekebilir. H 2 reseptör blokerleri ile midenin korunması, parenteral beslenmenin sağlanması gerekir.

KKKA’da ölüm oranı

KKKA hastalığının ölüm oranı diğer ülkelerde %10-50 arasında bildirilmekte, Sağlık Bakanlığı verilerine göre Türkiye’de ölüm oranı %5 civarındadır.

Korunmada dikkat edilmesi gereken hususlar

1. Hasta ile teması olan hasta yakınları ve hastalara bakım veya tedavi eden sağlık personeline bulaş olabilir. Solunum yolu ile bulaşan bir etken olmamasına rağmen özellikle hasta ve hastanın sekresyonları ile temas sırasında mutlaka üniversal önlemler (eldiven, önlük, gözlük, maske vb.) alınmalıdır. Hastalara ait kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Bu şekilde bir temasın söz konusu olması halinde, temaslının en az 14 gün kadar ateş ve diğer belirtiler yönünden takip edilmesi gerekmektedir.
2. Hayvan kanı, dokusu veya hayvana ait diğer vücut sıvıları ile temas sırasında da gerekli korunma önlemleri alınmalıdır.
3. Kene mücadelesi çok önemli olmakla birlikte oldukça zor görülmektedir. Keneler yumurta dönemleri hariç diğer biyolojik evrelerinde insanlardan kan emebilir. Hem mera keneleri hem de mesken keneleri gelişmelerini sürdürebilmek ve nesillerini devam ettirebilmek için konakçılarından kan emmek zorundadırlar; genel olarak da konakçı spesifitesi göstermezler. Coğrafik bölgelere ve türlere göre değişmekle beraber, KKKA’yı bulaştıran Hyalomma cinsi keneler genel olarak bizim ülkemiz için Nisan ve Ekim aylarında aktiftirler; salgınların bu dönemlerde görülmesinin sebebi de budur. Bu nedenle öncelikle ara konakçılar kenelerden uzak tutulmalı ve kenelerin kan emmeleri engellenmelidir.
4. Mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan kaçınılması gerekmektedir. Hayvan barınakları veya kenelerin yaşayabileceği alanlarda bulunulması durumunda, vücut belirli aralıklarla kene yönünden muayene edilmeli; vücuda yapışmamış keneler dikkatlice toplanıp öldürülmeli, yapışan keneler ise kesinlikle ezilmeden ve kenenin ağız kısmı koparılmadan alınmalıdır.
5. Piknik amaçlı olarak su kenarları ve otlak şeklindeki yerlerde bulunanlar döndüklerinde, mutlaka üzerlerini kene bakımından kontrol etmeli ve kene varsa usulüne uygun olarak vücuttan uzaklaştırmalıdır. Çalı, çırpı ve gür ot bulunan yerlerden uzak durulmalı, bu gibi yerlere çıplak ayakla veya kısa giysilerle girilmemelidir. Mümkünse riskli bölgelerde piknik yapılmamalıdır.
6. Orman işçileri gibi bölgede bulunmaları zorunlu olanlar lastik çizme giymeleri veya pantolonlarının paçalarını çorap içine almaları koruyucu olabilmektedir.
7. Hayvan sahipleri yerel veterinerlik teşkilatı ile ilişkiye geçerek hayvanlarını kenelere karşı uygun akarisitlerle ilâçlamalı, hayvan barınakları kenelerin yaşamasına imkân vermeyecek şekilde yapılmalı, çatlaklar ve yarıklar tamir edilerek badana yapılmalıdır. Kene bulunan hayvan barınakları uygun akarisitlerle usulüne göre ilâçlanmalıdır.
8. Gerek insanları gerekse hayvanları kene enfestasyonlarından korumak için repellent olarak bilinen böcek kovucular dikkatli bir şekilde kullanılabilir. Repellentler sıvı, losyon, krem, katı yağ veya aerosol şeklinde hazırlanan maddeler olup, cilde sürülerek veya elbiselere emdirilerek uygulanabilir. Aynı maddeler hayvanların baş veya bacaklarına da uygulanabilir; ayrıca, bu maddelerin emdirildiği plâstik şeritler, hayvanların kulaklarına veya boynuzlarına takılabilir.
9. Son yıllarda, kene popülâsyonunun kontrolünde biyolojik yöntemlerin kullanılmasına ilişkin çalışmalar da yürütülmektedir.

Aşı?

KKKA hastalığına karşı bu gün için insanlarda kullanılan bir aşı yoktur.

 

İnsan vücuduna yapışmış olan keneler nasıl çıkartılmalıdır?

• Tüm vücut kene yönünden kontrol edilmelidir. Yine risk altındaki kişilerin, sık aralıklarla kene yönünden vücut muayenelerini yapmaları önemlidir.
• Kene varsa bir cımbızla, eldiven veya peçete ile tutularak çıkarılmalıdır.
•  Vücut üzerindeki keneler öldürülmemeli ve patlatılmamalıdır.
•  Keneleri vücuttan uzaklaştırmak amacıyla üzerlerine sigara basmak veya kolonya ve gazyağı dökmek gibi yöntemlere başvurulmamalıdır.
• Kene vücuttan çıkartıldıktan sonra, ısırık yeri su ve sabunla temizlenmeli ve daha sonra antiseptik ile silinmelidir.
• Kene vücuttan ne kadar kısa sürede çıkarılırsa hastalık riski de o kadar azalmaktadır.
Doç. Dr. Hürrem Bodur